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MRI检查预约须知及增强检查知情同意书

作者: 湛江中心人民医院 来源: 湛江中心人民医院 编辑: 湛江中心人民医院 发布时间: 2018-11-21 点击数: 2996


湛 江 中 心 人 民 医 院

MRI检查预约须知及增强检查知情同意书

姓名___     __ 性别______ 年龄______ 科室__  ____ 床号______ 住院号___    ___

1、请您于       年       月      日       午         时到达MR室取号排队,等候扫描检查。因故不能按时检查者,请事先致电3157010或到MR室通知我们,再另行安排。

2、本设备具有强磁场,有以下禁忌症的患者:

①有心脏起搏器的患者,体内有金属或磁性物植入史的患者;

②手术后动脉夹存留的患者;

③铁磁性异物患者,如体内存留有弹片、眼内存留有金属异物等;

④换有人工金属心脏瓣膜患者;

⑤金属假肢、金属关节患者;

⑥体内置有胰岛素泵或神经刺激器的患者;

⑦妊娠不足3个月的患者。

不能进行检查,请告知医师,以免发生意外。

3、请勿穿戴任何含有金属物、金属线花纹的服饰,检查头、颈部的患者在检查前勿擦发胶、发蜡及化妆物品等。

4、检查前需要除去皮带、耳环、项链、手表、钥匙、手机、磁卡、活动假牙、义眼等包含金属的物品,贵重物品请自行保管,以免遗失。

5、病情较重者(如昏迷、生命体征不稳定等)在MRI检查时可能出现意外情况,甚至危及生命,必须由家属和临床医护人员陪同护送及观察患者病情。

6、做MRI检查时,为了更清楚了解病灶的位置和性质,部分患者需要注射造影剂。目前使用的磁性造影剂一般是安全的,但有极少数患者由于特殊体质,可能发生局部或全身过敏反应,包括过敏性休克,甚至更严重后果,但我们会尽力做好预防抢救工作。

7、对磁性造影剂过敏或者存有严重心、肾功能不全者,禁用或慎用造影剂。如同意上述注射造影剂增强扫描检查,请患者或者授权家属在同意书上签字。

 

患者(或家属)签名:____ ___  _____  关系(与患者的亲属关系):__________  ___

指模(签字者的手指模):___ _  ______  联系电话:___________ ________________

 

_ _   ________   ________   ___

 

 

附件1:MRI检查预约须知及增强检查知情同意书.doc

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