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CT检查预约须知及增强检查知情同意书

作者: 湛江中心人民医院 来源: 湛江中心人民医院 编辑: 湛江中心人民医院 发布时间: 2018-11-21 点击数: 3082


湛 江 中 心 人 民 医 院

CT检查预约须知及增强检查知情同意书

 

          姓名___    ___ 性别______ 年龄______ 科室__  ____ 床号______ 住院号___    ___

 

1、 请您于_______年____月____日____午_______时到达CT室排队取号,等候扫描检查。

2、 进行头、颈、胸部扫描的患者不用禁食。

3、 进行腹部扫描的患者,扫描前一周不作胃肠造影,不吃含金属的药物。扫描前四小时禁食,但可以饮水。

4、 需要进行CT检查的危重病人、婴幼儿患者,镇静后须由医护人员及家属陪同护送检查和观察。

5、 患者进行各部位的CT检查时,为了更清楚了解病灶的位置和性质,部分患者需要注射造影剂。目前使用的非离子造影剂一般是安全的,但有极少数患者由于特殊体质,可能发生药物局部渗出引起肿胀和局部或全身过敏反应,包括过敏性休克,甚至更严重后果,但我们会尽力做好预防抢救工作。

6、 对碘过敏试验阳性者及存有严重心、肝、肾功能不全者,过敏体质、患有哮喘病史、甲亢、高热者,禁用或慎用造影剂。

7、  孕妇禁CT检查。

8、碘过敏试验结果:(        )

            如同意上述注射造影剂增强扫描检查,请患者或者授权家属在同意书上签字。

 

患者(或家属)签名:____ ___  _____  关系(与患者的亲属关系):__________  ___

指模(签字者的手指模):___ _  ______  联系电话:___________ ________________

 

_ _   ________   ________   ___

 

   检

   查

   单

   黏

   贴

   区

   域

 

 

 

附件1:CT检查预约须知及增强检查知情同意书.doc

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