脂肪肝、酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝如何分辨？

      一提起脂肪肝，想必大家都不陌生。体检中查出的脂肪肝、酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝常让群众困惑，如何分辨及防治它们，我院专家为大家详细解答。

      脂肪肝顾名思义就是由于肝脏中多余脂肪的积累引起的疾病，当脂肪占据肝脏的5％以上时，就会被诊断为脂肪肝。

      脂肪肝可分为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝。酒精性脂肪肝是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病，是酒精性肝病中的一个分型。

      非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指除酒精和其他明确的损伤肝因素以外所致的脂肪肝。酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝是脂肪肝的两种分型。

      1.哪些人容易患脂肪肝？

      ①肥胖的人群：如果身体过于肥胖，且有不良的饮食习惯，比如经常暴饮暴食，过多摄入动物内脏、肥肉等高脂肪的食物。体内的脂肪无法充分的消化以及代谢，容易得脂肪肝。

      ②经常喝酒的人群：若平时有喝酒的不良习惯，尤其是大量喝酒的人群，由于酒精造成肝脏新陈代谢的压力过大，导致肝脏无法正常的分解酒精，导致脂肪在肝脏内堆积。

      ③糖尿病的人群：部分患有糖尿病的人群，由于机体内糖分的利用发生了障碍，则会导致大量的游离脂肪酸储存在肝脏，若长期得不到治疗就容易得脂肪肝。

      ④久坐不动的上班族和中老年人群：这两类人群由于运动量和消耗少，新陈代谢减慢，也容易出现内脏脂肪堆积。

      2.脂肪肝的症状和检查手段有哪些？

      脂肪肝的患者通常无明显症状，部分患者可能出现乏力、食欲不振、右上腹不适或隐痛等症状。这些症状不具有特异性，因此需要结合其他检查手段进行诊断。如肝组织病理学检查、实验室检查、影像学检查等。

      其中，实验室检查主要包括血脂检查、肝功能检查、肾功能检查等，脂肪肝患者可能出现肝功能异常，转氨酶升高，白蛋白下降，往往伴有血脂升高如胆固醇、甘油三酯等，部分脂肪肝患者可能伴有血糖升高或肾功能异常。

       如果患者有长期酗酒史，再结合上述检查结果可诊断为酒精性脂肪肝，若无饮酒史或其他明确的肝损伤因素，就要警惕是否为非酒精性脂肪肝，随着病情的发展，部分患者可能出现肝细胞破坏及死亡，同时伴随肝脏的炎症反应和纤维化，从而进展为非酒精性脂肪性肝炎（NASH）。

      脂肪肝的检查一般以B超和实验室检查为主，肝脏活组织检查依然是目前唯一可以区分单纯性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝的最可靠依据，但是肝活检为侵入性检查，价格昂贵且存在取样误差。临床上常用血清学检测指标ALT（丙氨酸氨基转移酶）、AST（谷草转氨酶）等反应肝功能情况，然而一些脂肪肝患者的ALT、AST等血清学指标处于正常或略高水平，且难以评价肝脏炎症或受损情况，而肝脏弹性检测等影像学方法也无法反应肝脏炎症进程等[1-2]，因此需要更好的指标辅助筛查诊断脂肪性肝炎等导致的肝脏损伤。

      3.如何早期发现和预防呢？

      由于肝脏强大的代偿功能和痛觉神经的缺乏，肝脏损伤-病变发展进程隐匿，早期症状非常不明显，这也导致了我国庞大的肝病人群基数，据统计我国有2亿非酒精性脂肪性肝病患者，1亿病毒性肝炎患者，0.6亿酒精性肝病患者[3]。平均每4名国人中就有1人有肝脏问题，其中病毒性肝炎、酒精性肝病都有明确的病因(如病毒感染、酗酒史等)，而患病人数最多的非酒精性脂肪肝患者无明确诱因，往往最容易被忽视。

      2016年《欧洲肝病学会、欧洲糖尿病学会和欧洲肥胖学会临床实践指南:非酒精性脂肪性肝病》指出临床、生化或影像学检查不能区分和非酒精性脂肪性肝炎(NASH)和脂肪变性。细胞死亡或凋亡过程中产生的细胞角蛋白(cytokeratin，CK)18片段，对于诊断NASH有一定的准确性(敏感性66%，特异性82%)[4]。我国2019年《中国脂肪性肝病诊疗规范化》中专家建议：仅靠ALT和AST检测会低估NASH患病率。血液细胞角蛋白18片段(CK-18 M30和M65)水平可以较好地预测NAFLD患者中NASH患病情况。

      2023年中国脂肪肝防治专项基金专家委员会和中国医药生物技术协会慢病管理分会颁布的《代谢相关脂肪性肝病健康管理》建议脂肪肝患者常规体检项目：三大常规，血脂、血糖、肝肾功能，糖化血红蛋白、空腹胰岛素、细胞角蛋白片段（CK-18 M30和M65）。检测血液中CK18水平可以在一定程度上反映肝细胞凋亡、炎症和纤维化程度，评估疾病发展的风险。相关指南例如《世界肝脏协会NAFLD诊断指南》也推荐了CK18的应用。把CK18加入到常规体检有助于非酒精性脂肪肝的早期诊断，鉴别单纯性脂肪肝（亚健康状态）和脂肪性肝炎，隐匿性肝病筛查与诊断，肝脏损伤严重程度的辅助判断等，与血清转氨酶指标联合检测两者可相互弥补，可更准确评估肝炎程度。

      为预防脂肪肝的发生及进一步危害，生活中可采取以下方法：

      1.纠正和规范生活方式。建立健康的饮食和运动习惯，避免肥胖。

      2.新型地中海饮食，尤其是在蔬菜、水果、全谷类和单不饱和脂肪酸的摄入方面。橄榄油含有较高的单不饱和脂肪酸，能够保护肝细胞。 

      3.增加身体活动，增强肝脏代谢功能，缓解肥胖状态[5]。

      4.饮用咖啡和黑巧克力。适量饮用咖啡（饮用过滤咖啡具有保肝作用，而未过滤咖啡则具有有害作用。）和食用黑巧克力具有降低NAFLD（非酒精性脂肪性肝病）和NASH（非酒精性脂肪性肝炎）发生风险的效果。 

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参考文献：

[1]中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组, 中国医师协会脂肪性肝病专家委员会, 范建高,等. 非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)[J]. 实用肝脏病杂志, 2018, 21(02):30-39.

[2] 老年非酒精性脂肪性肝病慢病管理指南[J]. 中西医结合肝病杂志, 2022, 32(8): 769-772.

[3] Zhou F, et al. Unexpected Rapid Increase in the Burden of NAFLD in China From 2008 to 2018: A Systematic Review and Meta‐Analysis[J]. Hepatology, 2019, 70(4).

[4] 《2016 欧洲肝病学会临床实践指南：非酒精性脂肪性肝病》

[5] 金虎,江克清,钟伏弟,何松青.非酒精性脂肪性肝炎治疗研究进展[J].中华实验外科杂志,2021,38(10):2055-2060.

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